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Quels sont les risques couverts ?

L’assurance hospitalisation prend en charge les frais médicaux. Si un ouvrier est admis dans un hôpital, le plan médical paie la plupart des frais. Grâce à la carte Medi-Assistance, tous ces frais sont réglés directement par AG Insurance.

L’assurance hospitalisation rembourse les frais qu’entraîne une hospitalisation :

  • Frais de séjour (dans une chambre commune ou une chambre deux personnes)
  • Frais d’opération
  • Honoraires médicaux
  • Frais d’examens, de traitements, médicaments *, consultations* et soins ambulatoires*, un mois avant et trois mois après votre hospitalisation.


* qui ont trait au motif de l’hospitalisation : sans aucune limite. Tous les frais de traitement de 30 maladies graves**, même sans hospitalisation.

**Trente maladies graves : sida, sclérose latérale amyotrophique (SLA), brucellose, méningite cérébro-spinale, choléra, diabète, diphtérie, encéphalite, cancer, leucémie, malaria, charbon, mucoviscidose, sclérose en plaques (SEP), affection rénale traitée par dialyse, variole, poliomyélite, dystrophie musculaire progressive, tétanos, tuberculose, typhus, hépatite virale, fièvre typhoïde et paratyphoïde, maladie d’Alzheimer, maladie de Creutzfeldt Jakob, maladie de Crohn, maladie de Hodgkin, maladie de Parkinson, maladie de Pompe

  • Les frais de prothèses et d’appareils orthopédiques, à condition :
    • qu’ils entrent en ligne de compte pour une intervention légale
    • les frais qui ont été engagés durant l’hospitalisation et qu'ils se rapportent au motif de l’hospitalisation
  • Les frais du transport adapté vers l’hôpital - également par hélicoptère, à condition qu’un certificat médical démontre qu’une hospitalisation d’urgence s’imposait
  • Les frais d’hospitalisation à l’étranger et de rapatriement. Si votre ouvrier est hospitalisé inopinément à l’étranger, ces frais sont également remboursés. Il bénéficie également d’un package d’assistance complet et, au besoin, le rapatriement vers la Belgique est inclus. Vous trouverez ici toutes les informations relatives à l’assistance à l’étranger.
  • Les frais d’un hôpital de jour
  • Les frais de séjour du donneur lorsque l’assuré subit une transplantation d’un organe ou de tissus
  • Les frais de soins palliatifs
  • Les frais de chirurgie plastique lorsque celle-ci a une fonction médicale, de reconstruction
  • Les frais de matériel médical
  • Les frais de morgue si la facture de l’hôpital le mentionne

Quels sont les risques qui ne sont pas couverts ?

AG Insurance ne rembourse pas les frais des soins ou traitements suivants :

  • Les soins ou traitements esthétiques, sauf si le médecin conseil de la compagnie d’assurance estime que l’intervention est médicalement justifiée
  • Les cures telles que les cures de thermalisme, de thalassothérapie, d’hygiéno-diététique
  • L’assistance, la garde ou l’entretien de l’affilié
  • Les traitements anticonceptionnels, par exemple la stérilisation
  • Les traitements de procréation médicalement assistée telles que l’insémination artificielle et la fertilisation in vitro
  • Les check-ups et examens de dépistage préventifs
  • Les frais de transport pour le traitement des 30 maladies graves*
  • Les frais de transport et le prix de location ou d’achat de matériel médical dans le cas de soins ambulatoires
  • Les frais non médicaux, par exemple la facture de téléphone
  • Le plan médical ne couvre pas davantage les hospitalisations et frais médicaux lorsqu’ils résultent d’une faute grave :
    • Les blessures résultant d’un acte intentionnel ou d’une tentative de suicide
    • Les blessures résultant d’un acte téméraire – sauf si vous posez celui-ci dans le but de sauver quelqu’un
    • Les blessures résultant d’une participation volontaire à des crimes ou délits
    • Les blessures qui sont la conséquence directe ou indirecte de l’alcoolisme, de la toxicomanie ou de l’usage abusif de médicaments
    • Les blessures résultant de l’ivresse, de l’intoxication alcoolique ou de l’usage de stupéfiants


Certains traitements sont remboursés uniquement lorsque votre ouvrier a un rapport médical prouvant leur nécessité et si le médecin conseil de la compagnie d’assurance marque en outre son accord :

  • Reconstructions mammaires – indépendamment de la cause
  • Traitement des maxillaires
  • Interventions chirurgicales en vue de la perte de poids


Pour une hospitalisation due à des affections psychiques, psychiatriques ou une dépression, le remboursement est limité à une période de maximum deux années - interrompue ou non.

Que peut choisir votre ouvrier ?

Le médecin traitant : il ou elle doit bien sûr être légalement mandaté.

  • L’hôpital
  • Si votre ouvrier opte pour une chambre individuelle, il paie lui-même une franchise de 200 €

Qu’en est-il de l’assistance à l’étranger ?

Même quand vos ouvriers sont à l’étranger, ils sont couverts par le Plan médical. Lorsqu’ils se retrouvent brusquement à l’hôpital, ils doivent téléphoner dans les 24 heures au numéro qui se trouve au verso de leur carte Médi-Assistance.

L’assurance rembourse une série de frais et prévoit l’assistance nécessaire :

  • Les frais de recherche et de sauvetage sont remboursés à concurrence de 5.000 euros 
  • Si l’action de sauvetage a été organisée par les autorités locales compétentes ou les organismes officiels de secours
  • L’équipe médicale de la compagnie d’assurance veille à la meilleure assistance médicale en prenant contact avec le médecin traitant étranger. Au besoin, un médecin ou une équipe médicale belge se rendent à l’étranger afin d’assister votre ouvrier
  • La compagnie d’assurance envoie, sur demande de l’instance médicale compétente, des médicaments, prothèses ou lunettes lorsque ceux-ci ne sont disponibles qu’en Belgique. Le prix d’achat et les éventuels frais de douane sont à la charge de votre ouvrier
  • Votre ouvrier est rapatrié dans un hôpital mieux équipé ou plus proche de son domicile
  • En cas de décès, la compagnie d’assurance règle les frais de rapatriement et prend en charge certains frais
  • Votre ouvrier ne peut pas être transporté durant les cinq premiers jours ? Dans ce cas, la compagnie d’assurance rembourse les frais de séjour supplémentaire de son compagnon de voyage – pendant maximum 10 jours, à raison de 65 euros la nuit. Ou elle paie le voyage aller et retour ainsi que les frais d’hôtel d’un membre de la famille venu de Belgique – pendant maximum 10 jours, à raison de 65 euros la nuit
  • La plupart des frais médicaux sont remboursés :
    • les honoraires médicaux et chirurgicaux
    • les médicaments prescrits par le médecin ou le chirurgien local
    • l’hospitalisation
    • l’ambulance si elle a été commandée par le médecin local


L’hospitalisation à l’étranger doit présenter un caractère urgent et imprévisible ou doit préalablement avoir été approuvée par la Mutuelle. Si tel n’est pas le cas, les frais médicaux ne sont pas remboursés.

Certains frais ne sont de toute façon pas remboursés par la compagnie d’assurance :

  • Les traitements esthétiques
  • La médecine préventive et les cures
  • Les traitements qui ne sont pas reconnus par la sécurité sociale belge
  • Les appareils médicaux, prothèses, lunettes et lentilles de contact – sauf s’ils sont la conséquence de l’hospitalisation à l’étranger
  • Les frais médicaux entraînés par l’abus d’alcool ou de stupéfiants ou résultant d’un acte téméraire
  • Les frais qui n’ont pas été déclarés au moment de l’hospitalisation


Contact

Pour plus d’informations concernant le Plan médical pour le secteur de la construction, vous pouvez vous adresser :

  • À votre organisation syndicale
  • Au centre de service d’AG Insurance
    •  via la ligne d’information du Contact office Health Care d’AG Insurance : 078 15 50 30
    •  www.ag.be/hospi
  • À Constructiv
    •  par téléphone :  02 209 65 73
    •  par e-mail 
  • À votre courtier d'assurance